班级传染病症状监测记录表
20 —20 学年 (上/下)学期 学校名称: 年级/班级/宿舍: 责任人: 电话:
日期 | 晨 / 午 / 晚 / 全 日 |
姓名 |
性别 |
年龄 / 岁 |
主要症状 |
缺勤原因 |
缺勤天数 |
发病日期 | 就诊情况(未就诊 不填写) |
诊断结果(未就诊不填写) |
家庭共同生活人员相似症状 |
零报告 | |||||||||||||||||||||||
发热 ℃ |
咳嗽 |
头痛 |
咽痛 |
腮腺肿大 |
腹痛 |
腹泻 |
呕吐 |
皮疹 |
头晕 |
乏力 |
结膜充血 |
其他症状 |
疾病 |
伤害 |
其他 |
就诊日期 |
就诊医院 |
普通感冒 |
流感 |
水痘 |
流腮 |
手足口病 |
猩红热 | 细菌性痢 疾 |
肺结核 |
其他诊断 (注明) | |||||||||
注1:主要症状的发热一栏,腋下体温≥37.3℃者直接填写具体体温值,低于 37.3℃者不需注明。 注2:主要症状一栏,未列明的其他症状,请直接用文字注明,确保字迹清晰可辨。 注3:缺勤原因一栏,由于各种身体或心理疾病所导致的缺勤归为“疾病”,包括传染性疾病、慢性非传染性疾病、心理精神疾病等;由于外部能量突然作用于身体所导致的损伤而缺勤归为“伤害”,包括各种外伤;除“疾病”和“伤害”之外的原因导致的缺勤归为“其他”。 注4:缺勤天数一栏,当日未缺勤或缺勤不足 1 课时记为 0 天,缺勤 1-3 课时记为 0.5 天,缺勤 4 课时及以上记为 1 天。 注5:诊断结果指二级以上医疗机构给出的明确诊断,如未在表中列明的疾病,则在其他栏中用文字注明,确保字迹清晰可辨。注6:家庭共同生活人员相似症状可参照主要症状一栏填写。 注7:当日无患病学生,在零报告栏内划√。 |